McDonald: 生酮饮食治疗癫痫发作和癫痫持续状态

2021-03-11 10:00:02 10
最近,约翰霍普金斯医院神经内科McDonald教授发表文章,回顾了生酮饮食的发展历史,支持其用于治疗儿童和成人耐药癫痫的临床证据,以及支持生酮饮食在癫痫持续状态管理中的可行性、安全性和潜在疗效,以下是该文章内容截取:


生酮饮食疗法的历史及演变


生酮饮食疗法是一种高脂肪、低碳水化合物的饮食,旨在模拟禁食状态。虽然最初是在近一个世纪前开发用于癫痫治疗的,但大多数儿童和成人耐药癫痫的临床试验都是在近30年里进行。
 
早在公元前400年,以食物限制形式的饮食疗法就被用于治疗癫痫,当时的人认为某些食物会加重或引起癫痫发作。目前,世界范围内对使用生酮饮食疗法(KDTs)来治疗药物难治性癫痫(DRE)的兴趣越来越大。由于神经系统发病率居高不下,且缺乏标准化的治疗算法,KDT可能为重症监护环境下癫痫持续状态的管理提供必要的辅助治疗。

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生酮饮食疗法介绍



生酮饮食(KD)通过脂肪代谢诱导酮体在肝脏中产生。目标是模拟禁食状态,而不剥夺身体维持生长和发育所需的卡路里。经典的KD由4:1的常量营养素组成(每4克脂肪搭配1克蛋白质+碳水化合),从而将主要热量来源从碳水化合物转移到脂肪,肝脏代谢的脂肪酸产生酮体乙酰乙酸酯(可自发转化为丙酮)和β-羟丁酸,它们进入血液,并被包括大脑在内的器官利用,在那里它们在线粒体中进一步代谢以产生能量。随着KD的使用,酮体取代葡萄糖成为中枢神经系统的主要燃料来源。


营养性酮症(由尿液或血清酮浓度升高表示)是生酮饮食的标志,但酮值水平不一定预示癫痫发作的减少。为了增加饮食的灵活性和适口性,近年来开发了不太严格的KD变体,包括更低的KD比率,如改良的Atkins饮食(MAD)、低血糖指数治疗(LGIT),以及将这些饮食与中链甘油三酯(MCT)油相结合。较低比例的KD如3:1、2:1或1:1(在一些研究中称为改良KDS)通常是根据患者的年龄、个人耐受性、酮病的目标水平和蛋白质需求来选择的。

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改良的Atkins饮食(MAD)是将净碳水化合物限制在每天10到20克(儿童通常为10克,成人为20克),这大致相当于脂肪与蛋白质和碳水化合物的比例为1:2:1。2005年制定的低血糖指数治疗(LGIT)标准规定,每日摄入血糖指数<50的食物,碳水化合物摄入量不得超过40 - 60克,膳食能量大约60%来自脂肪,20% - 30%来自蛋白质。中链甘油三酯(MCT)饮食则利用一些中链甘油三酯,包含了从椰子油和/或棕榈仁油中提供的MCT作为脂肪补充,并允许更多的碳水化合物和蛋白质摄取。如果所使用的生酮配方或食物营养不全,应在饮食开始时联合服用复合维生素、钙和维生素D补充剂。


辅助性KDT的禁忌症包括严重的代谢或血流动力学不稳定、肝功能衰竭、无法耐受肠内喂养、急性胰腺炎以及妊娠,因为KDT可能的致畸作用在很大程度上尚不清楚。此外,在24小时内接受任何异丙酚输注的患者可能需要禁止KDT。
 
KDT也是代谢紊乱患者的禁忌症,这些代谢紊乱患者的诊断通常是在儿童早期即可发现,因此通常不是出现新发癫痫或癫痫持续状态的成年人的主要考虑因素,但应在儿科人群中加以考虑。
 
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总结




已证据支持生酮饮食作为癫痫治疗的辅助治疗。包括随机对照试验在内的临床研究证实了生酮饮食治疗儿童和成人难治性癫痫的可行性、耐受性和有效性。来自病例报告和病例系列的越来越多的证据强调了生酮饮食的安全性和潜在疗效。
 
目前,重症监护环境下进行随机对照试验以及评估使用KDT是否降低了与难治性和SRSE相关的死亡率或长期发病率是必要的。


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