婴儿痉挛症,究竟是选择生酮饮食还是ACTH治疗?

2020-01-15 10:21:29 370
救救我的婴儿痉挛症癫痫孩子!究竟是选择生酮饮食还是ACTH治疗?


婴儿痉挛症,一种常见的婴儿癫痫性脑病。目前药物治疗对发作控制和发育仍不能取得满意的结果。尽管癫痫性痉挛和高峰失律随着时间而缓解,许多孩子患有其他形式的耐药性癫痫综合征,约70%有严重的智力障碍。

当前,有3种疗法被推荐作为婴儿痉挛症的标准疗法:促肾上腺皮质激素(ACTH)、氨己烯酸(喜宝宁)、口服糖皮质激素。然而,只有ACTH具有I级证据且复发率高。

生酮饮食已被报道有效治疗多种耐药性儿童癫痫综合征,并通常推荐作为标准疗法治疗失败的二线疗法,也学者推荐可将生酮饮食作为婴儿痉挛症的一线疗法。那么,得了婴儿痉挛症,究竟是选择生酮饮食还是ACTH治疗呢?

婴儿痉挛症该怎么治

最近,来自奥地利的一项大规模随机对照研究标题很显眼《生酮饮食vs高剂量ACTH治疗婴儿痉挛症的疗效和安全性》,可望为我们解答这个问题。

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这是一项单中心平行队列随机对照研究,研究目的主要是比较生酮饮食和ACTH治疗婴儿痉挛症的疗效和安全性。具体比较以下项目:

  • 治疗28天时的电临床缓解

  • 电临床缓解的时间

  • 复发的频率

  • 最近一次随访时的持续无发作

  • 严重不良反应的频率

  • 发育情况

研究概况

研究分析了2008-2017年在维也纳医科大学儿科接受治疗的101例婴儿痉挛症患儿的情况。研究将患儿随机分配使用生酮饮食或高剂量ACTH治疗。

研究将不能进行随进分配的患儿纳入到平行队列研究中,并基于个体状况选择生酮饮食或ACTH治疗。最终:

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32例进入随机对照研究(RCT):

生酮治疗16例,ACTH治疗16例

69例进入平行队列研究(PC):

生酮治疗37例,ACTH治疗32例


研究设计

生酮饮食根据霍普金斯医院非禁食和液体限制方案以1:1比例启动,并根据个体差异逐渐增加至3:1。蛋白质根据年龄需求计算。生酮团队以住院治疗实施饮食,并根据个体需求进行随访。第一周期间每天测量血糖和血酮3次,家长在家每天测量尿酮,并做好饮食和不良反应记录。

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ACTH剂量根据美国专家共识使用:150 IU/m2,每天分2次服用,持续2周,之后逐渐减少(总共疗程28天)。

每次随访进行儿科营养和神经检查、24小时脑电图检查以及相关的实验室检查等。主要疗效指标为治疗28天时的电临床缓解(痉挛停止和高峰失律缓解),次要指标为电临床缓解的时间、首次应答至最近一次随访的复发频率、长期缓解率、不良反应,以及最近一次随访的发育状况。


研究结果

研究发现,生酮组和ACTH组在28天时的电临床缓解率相似(RCT: 62% vs 69%;PC: 41% vs 38%),联合RCT和PC队列分析也相似(生酮47% vs ACTH 48%)。简单地说,就是研究中生酮的孩子中有47%在28天时实现电临床缓解,使用ACTH有48%。

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在联合队列分析中,两组患者实现电临床缓解的时间也相似,生酮饮食治疗需14天,ACTH治疗需16天。

研究发现,ACTH的复发率高达43%,生酮饮食只有16%。在随机对照组研究中,生酮饮食的复发率为0(KD, 0%; ACTH, 50%; P < 0.001)。

在实现完全控制发作方面,生酮饮食的无发作率高于ACTH。在最近一次随访时,生酮组中有40%的孩子实现长期无发作,而ACTH组只有27%。

在需紧急医学干预方面,ACTH出现的副作用高于生酮饮食(ACTH组94%,生酮组30%,P < 0.001)。在发育状况方面,生酮组有23%的孩子表现出与年龄相适应的精神运动发育,ACTH组有15%,在适应性行为方面相似。

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研究同时发现,在之前有使用氨己烯酸治疗的孩子中,生酮组中有48%的孩子在28天时实现电临床缓解,ACTH组有25%。但生酮组的复发率为0,ACTH组为14%。

因此,在长期无发作方面,生酮组明显高于ACTH组(生酮组48%,ACTH组21%,P=0.05)。但在精神运动和适应性行为上,两组患者相似。


研究结论

从长远看,生酮饮食和ACTH同样有效,但是生酮饮食的耐受性更好,具有较少的不良反应。

在没有使用氨己烯酸治疗之前,ACTH仍是实现短期缓解的第一选择。然而,已使用氨己烯酸治疗的患者,生酮饮食在短期内和ACTH一样有效,且在长期内的复发率较低。因此,生酮饮食是氨己烯酸治疗失败后的一种合适的二线疗法。


总结与讨论

根据研究报道,ACTH的有效率为42%-87%,并在前14天内可使痉挛停止,但是复发率高达66%,包括死亡在内的严重副作用也很高。

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氨己烯酸在一些研究中被推荐作为与结节性硬化相关婴儿痉挛症的一线疗法。然而在其他病人群体中,氨己烯酸的疗效低于ACTH,尽管复发率较低和长期疗效相似。此外,当氨己烯酸使用超过24个月时,可导致64%的孩子出现不可逆转的视野缺陷。

由美国神经病学学会和儿童神经病学学会发布的《婴儿痉挛症医学治疗循证指南》中指出,氨己烯酸短期内治疗婴儿痉挛症可能有效;ACTH 短期治疗婴儿痉挛症“可能有效”,长期治疗存在明显副作用且复发率高,且没有足够证据用以推荐治疗的最佳剂量和持续时间。

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本研究发现生酮饮食和ACTH的总体疗效相似。在之前没有使用氨己烯酸的治疗的孩子中,ACTH在短期内可能更有效,但由于较高的复发率,在长期缓解方面没有差异性。如果之前已使用氨己烯酸治疗,生酮饮食至少和ACTH一样有效。

本研究的总体缓解率为34%,与已有报道的回顾性研究具有可比性(高于50%)。然而,之前研究的评估时间通常较短(如启动治疗后的1-2个月),对脑电图的影响(如高峰失律)也没有报道。因此,本研究治疗有效者定义为电临床缓解——即发作停止和脑电图高峰失律缓解。

本研究在治疗28天时的电临床缓解率(生酮组47%,ACTH组48%)与之前的研究报道具有可比性(激素治疗42-60%,生酮治疗14-65%),并且生酮饮食和ACTH在随机对照、平行队列或联合队列研究中没有差异性。

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首次起效后的总体复发率(生酮16%,ACTH 44%)与先前的研究报道也具有可比性。多个研究报道生酮饮食的复发率为16-19%,而ACTH的复发率高达41-60%。尽管在随机对照研究中,两个治疗组的复发率没有差异性,但总体上生酮饮食治疗的复发率较低。鉴于此,从长远看,生酮饮食和ACTH在完全控制发作方面上很大程度相似。

在本研究中,生酮饮食的耐受性良好,并且严重不良反应比ACTH少(需要紧急干预:生酮组30%,ACTH 94%)。

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本研究同时发现,在之前没有使用氨己烯酸治疗的孩子中,ACTH在短期内明显更有效,但是复发率较高,因此在长期控制发作上与生酮饮食相似。在之前已与使用氨己烯酸治疗的孩子中,生酮饮食在短期和长期完全控制发作上比ACTH更有效。

这些之前已与使用氨己烯酸治疗的孩子有较长的癫痫发病期,为难治性癫痫。而生酮饮食在耐药性癫痫中的高效性,支持生酮饮食适用于之前已使用氨己烯酸治疗的婴儿痉挛症。

总之,这个研究为生酮饮食在婴儿痉挛症中运用提供更加充足的证据,未来仍需大规模的多中心随机对照研究来验证。

参考文献


Dressler A et al. Efficacy and tolerability of the ketogenic diet versus high-dose adrenocorticotropic hormone for infantile spasms: A single-center parallel-cohort randomized controlled trial. Epilepsia. 2019 Mar;60(3):441-451.  


Go CY, Mackay MT, Weiss SK et al. Evidence-based guideline update: medical treatment of infantile spasms. Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 2012 Jun 12;78(24):1974-80.




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