姜玉武生酮饮食报告:生酮饮食治疗儿童癫痫性脑病循证指南

2019-12-06 11:47:27 173

2019北京儿科神经病学国际论坛于4月13-14日在北京圆满举行,本次大会重点关注癫痫的非药物治疗、神经肌肉病、运动障碍性疾病、脑性瘫痪等学术内容,并进行专题讲座、病例讨论等学术活动。会议吸引了相关领域的儿科专家、神经科专家近千人参与,为我国儿科神经病学提供了一个高端学术交流平台。

中国专家编著生酮饮食指南发布,许多癫痫患者还不知道的疗法

在本次论坛上,生酮饮食疗法成为大会的亮点和讨论的焦点。来自北京大学第一医院的姜玉武教授做了《生酮饮食治疗儿童癫痫性脑病循证指南》的报告。这份指南由中国医师协会神经内科医师分会儿童神经专业委员会、中华医学会儿科学分会神经学组编著


署名专家来自于数十家国内著名医院,包括北京大学第一医院、北京儿童医院、北京大学人民医院、中南大学湘雅医院、中国人民解放军总医院、复旦大学附属儿科医院、河南省儿童医院等三甲医院。

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该指南代表着中国医学界对生酮饮食治疗儿童癫痫性脑病疗效和安全性的肯定,为生酮饮食的运用提供更加充足的证据,是我国多年来生酮饮食运用史上的一种重要里程碑,将为更多患病家庭带来治疗的新希望。


生酮饮食报告

据姜玉武教授介绍,目前仍有约30%癫痫患者为药物难治性,其中癫痫性脑病可发生于任何年龄,但以脑发育期为主,从新生儿期到儿童期均可发生。

生酮饮食是一种高脂肪、低碳水化合物和适量蛋白质的饮食。经典生酮饮食从1921年开始应用,对于药物难治性癫痫是一种有效的治疗方法。目前需要关于生酮饮食应用的指南及共识,于是姜玉武教授从以下几方面讲解本共识关注的临床问题。


1. 哪些癫痫性脑病患儿建议生酮治疗?哪些不建议?

姜玉武教授指出,临床诊断为癫痫性脑病的患儿,应进行病因学检查。在排除不适合生酮饮食治疗的禁忌症或存在针对病因的其他更有效治疗措施后,通常在两种或两种抗癫痫药物治疗失败后可以考虑生酮治疗;具体应该与家长充分沟通,根据家长意见决定。

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早期可以进行生酮饮食治疗的有:婴儿痉挛症、Dravet综合征、Doose综合征、大田原综合征。

可建议生酮饮食治疗的疾病有:早期肌阵挛脑病、LGS综合征、婴儿癫痫伴游走性局灶性发作、Landau-Kleffner综合征、癫痫性脑病伴睡眠中持续棘慢波、以及部分明确致病基因的癫痫脑病,如CDKL5、STXBP1及KCNQ2等相关脑病。

姜玉武教授指出,决定是否进行生酮饮食治疗,需排除以下的禁忌症。


绝对禁忌症

肉碱缺乏症(原发性)

肉碱棕榈酰基转移酶(CPT)I和II缺乏症

肉碱移位酶缺乏症

β-氧化缺陷

中链酰基脱氢酶缺乏症(MCAD)

长链酰基脱氢酶缺乏症(LCAD)

短链酰基脱氢酶缺乏症(SCAD)

长链3 -羟酰辅酶A缺乏症

中链3 -羟酰辅酶A缺乏症

丙酮酸羧化酶缺乏症

卟啉病


相对禁忌症

不能维持充足营养的患者

通过神经影像和视频脑电图检查确定的手术病灶

父母或监护者不配合

丙泊酚联合使用(丙泊酚输注综合征风险可能较高)


2、生酮饮食治疗不同类型的儿童癫痫性脑病的有效性如何?

姜玉武教授从目前报道的研究进行阐述:

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在婴儿痉挛症上,共检索到4891篇文献,最终纳入41篇符合文献,共1164例患儿纳入分析。

目前尚缺乏生酮饮食治疗婴儿痉挛症的高级别临床研究,基于目前的临床研究,以发作减少≥50%为有效的评估标准,生酮饮食对婴儿痉挛症可能有效,总体有效率为64.4%。


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在LGS综合征上,共检索到405篇文献,最终纳入11篇符合文献,共251名患儿纳入分析,生酮维持时间均在3个月以上。

基于目前的临床研究,以发作减少≥50%为有效的评估标准,生酮饮食对LGS综合征的总体有效率为68.1%。

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在Dravet综合征上,共检索到409篇文献,最终纳入10篇符合文献,共169例患儿纳入分析。所有文献均指出生酮饮食至少坚持3个月后进行有效性评价。

基于目前的临床研究,以发作减少≥50%为有效的评估标准,生酮饮食治疗Dravet综合征患儿的总体有效率为65%。

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在Doose综合征上,共检索到368篇文献,最终纳入10篇符合文献,共173例患儿纳入分析。

基于目前的临床研究,以发作减少≥50%为有效的评估标准,生酮饮食治疗Doose综合征患儿的总体有效率为78%。


3、儿科癫痫性脑病患儿可进行生酮饮食治疗的年龄范围?

姜玉武教授总结指出,纵观国内外研究,生酮饮食的研究报道总量是挺大的。现在越来越多的研究认为婴幼儿是启动生酮饮食的理想年龄。生酮年龄越小,效果越好,生酮饮食更容易接受。还有生后2.5周的新生儿成功进行生酮治疗的报道。

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生酮饮食总体上是安全有效的,但关于生酮饮食对发育的长期影响仍需许多研究来证实。


4、生酮饮食治疗前需要准备哪些工作?

姜玉武教授指出,生酮饮食治疗前需要对患儿进行全面性的评估,包括对患者营养状态的评估、吞咽功能评估、癫痫发作类型及严重程度的判断、病因的分析、绝对或相对禁忌证的识别、并发症发生风险的预估,并完善相应的实验室检查。

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需要了解患儿及家属的期望值、配合度和心理状态,与其做一个良好的沟通,以达到生酮饮食治疗的良好依从性、最佳效果,并且避免严重不良反应的出现。同时,需要指导患儿监护人学习生酮饮食相关知识,了解抗癫痫药物和其他常用药物的含糖量,熟悉常见不良反应的处理等。


5、生酮治疗中各环节的注意事项?

姜玉武教授指出,启动治疗时推荐低龄癫痫性脑病儿童采用住院启动生酮饮食,需多学科团队评估与宣教,同时指导家长学会血酮与血糖的检测等。根据临床需要采用禁食启动或非禁食启动方案,可依据患儿的年龄、儿童耐受性、癫痫性脑病的病因而选择不同的饮食类型。

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生酮维持期逐渐调整患儿饮食比例,原则上以癫痫控制及尽可能的最佳生活质量为目标进行个体化的比例调整。同时进行安全性评估、营养素补充与预防用药。

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在终止生酮饮食上,姜玉武教授指出生酮有效的患儿至少应坚持生酮饮食2年。特殊癫痫性脑病如婴儿痉挛症国际上推荐疗程6-10个月,但根据我们自己的经验,一般也要坚持2年以上。

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治疗3-6个月仍无效,可视为治疗无效,随后可逐渐停止生酮饮食,恢复正常饮食。出现严重不良反应时应及时处理或终止饮食。对于饮食不耐受者不作为绝对终止使用饮食的指征,可以选择MAD饮食或LGIT饮食来代替。


6、生酮期间是否需要调整口服抗癫痫药物?

关于调整抗癫痫药物,姜玉武教授指出目前极少证据表明生酮饮食和抗癫痫药物两者之间存在药效动力学的相互作用,生酮饮食治疗并不影响常用抗癫痫药物的药代动力学。

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一般来说,并不推荐在开始生酮治疗时调整抗癫痫药物,但是需注意尽量选用不含碳水化合物的药物以免影响血酮水平。

在减停抗癫痫药物上,一般来说,生酮治疗完全不发作一个月后可以开始尝试逐渐减少抗癫痫药物的种类。生酮治疗有效的病例也可酌情减少抗癫痫药物的种类。

癫痫发作完全控制并不是减停抗癫痫药物的必要条件,但减停苯巴比妥和本二氮卓类药物时需谨慎。


7、生酮后至少需要观察多久判断疗效?

姜玉武教授指出,生酮饮食疗效判断时间既有个体化特点,又与癫痫性脑病的种类有关。推荐合适比例的生酮饮食治疗至少3个月进行疗效判断,但有些孩子可能一个月内就有效。

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共识总结

最后,姜玉武教授就本共识的基本内容进行总结和展望。其指出根据大规模文献的复习以及专家们的讨论,生酮饮食在癫痫性脑病的运用是有充分文献支持的,有效性是得到肯定的。

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但对于不同癫痫综合征类型、不同病因导致的癫痫性脑病尚缺乏高级别的临床研究,推荐级别是不一样的。目前婴儿痉挛症的生酮治疗是可以推荐的。目前,适合生酮饮食治疗的疾病种类也在增加,期待未来开展多中心前瞻性对照研究来解答上述问题。


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