经常会有妈妈们问，我的孩子还很小，还在吃母乳，是否适合采用生酮饮食治疗呢？

我们知道，随着人们对生酮饮食深入了解以及特殊婴儿生酮配方的出现，越来越多的研究表明婴幼儿期是启动生酮治疗的理想年龄。

在生酮饮食中，为了诱导和维持生酮状态，只容许摄入限量的碳水化合物，而母乳喂养通常是被特殊的生酮配方完全代替。但考虑到母乳喂养对孩子生理和心理健康的优势，母乳喂养结合生酮饮食治疗中似乎是可行的。

那么，这种饮食方案的疗效和安全性究竟如何呢？最近，来自奥地利维也纳医科大学的一项研究对这个问题进行了探讨，让我们一起来了解下吧。

生酮饮食与母乳喂养

这项研究对1999-2018年79例小于1岁的婴幼儿癫痫进行生酮饮食治疗的情况进行回顾性分析，研究主要比较生酮饮食中有或无纳入母乳喂养以实现和维持酮症状态的情况。

患儿概况

患儿启动生酮饮食的平均年龄为6.2个月（14.6天-12个月），30%患儿的病因不明。研究将患儿分为2组，其中使用专门生酮配方63例，结合母乳喂养16例。

本研究中有10例（13%）患儿将生酮饮食作为首选疗法，大部分患儿（87%）在启动生酮前使用抗癫痫药物。本研究中启动生酮时联用的抗癫痫药物为2种。

启动生酮

生酮饮食的启动不禁食或限制液体摄入，并以1:1的生酮比例开始。生酮饮食配方粉与常规婴儿配方奶粉或母乳混合。

对于成熟母乳，使用脂肪、蛋白质和碳水化合物的平均值进行计算（100mL含有75热卡，4.03g脂肪，1.13g蛋白质，7g碳水化合物）。为了优化脂肪含量和最大化母乳的数量，鼓励妈妈们提供后奶（后奶是吃过几分钟后流出来的奶水）。

生酮配方粉之后逐渐增加以达到生酮比例3:1，并取决于β-羟丁酸的水平（2-5mmol）。在达到稳定酮症状态后，在维持酮症状态的同时降低生酮比例以允许摄入最大量的母乳或配方奶粉。在本研究中，婴儿在奶瓶喂养计算量的生酮配方粉后进行母乳喂养。

启动生酮后每天测量血糖、β-羟丁酸和尿酮3次。回家生酮后由父母用日志记录酮体水平、发作情况、营养和不良反应等。患儿在启动生酮1，3，6和12个月后进行门诊看诊。

研究结果

总共有79例患儿纳入分析，其中16例（20%）纳入母乳喂养。使用母乳喂养的患儿在47小时后实现临床相关酮症，而使用标准生酮饮食（无母乳喂养）的患儿在41小时后。

酮体水平和相关酮症 （黑线为无母乳喂养组，灰线为母乳喂养组）β-羟丁酸水平>2mmol 定义为临床相关酮症

研究发现，两组患儿β-羟丁酸水平在时间进程上无显著差异性，生酮饮食在两组患者中的疗效同等，大约2/3的患儿发作减少一半以上，1/3的患儿发作完全停止。

两组患儿在生长上没有明显差异。在使用母乳喂养的患儿中，50%使用母乳喂养超过3个月，25%使用母乳喂养直到戒奶。

研究总结指出，大多数患儿在48小时内可实现并维持合适酮症。在生酮饮食中纳入母乳喂养是可行、安全、有效的。

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研究讨论和总结

目前大多数生酮中心在婴儿中引入生酮饮食治疗，母乳通常是由生酮配方粉完全代替。但考虑到母乳喂养的健康优势以及妈妈们希望纳入母乳，有学者推荐使用计算好碳水化合物数量的母乳结合生酮专用配方一起使用。

本研究首次报道了生酮饮食纳入母乳喂养治疗婴儿癫痫的可行性、疗效和安全性，并与常规标准生酮饮食做比较。临床相关酮症在治疗48小时内实现，并维持在整个生酮饮食治疗期间。

两组患儿在生酮治疗3个月时的疗效高。其中纳入母乳喂养的患儿的有效率为67%，无发作率为40%；无使用母乳喂养患儿的有效率为70%，无发作率为27%。

相比于使用标准生酮饮食的患儿，结合母乳喂养的患儿在前3个月期间没有发生过感染。有研究指出，在生命早期母乳中的微生物和乳晕皮肤影响婴儿的肠道，强调母乳喂养对婴儿肠道微生物组成熟的重要性，对感染和免疫力有影响。另外，纳入母乳喂养的患儿出现低血糖和高血脂事件较低.

目前，已有多个研究在生酮饮食治疗中纳入母乳喂养。但大多数研究是挤出母乳结合生酮配方粉使用，少数是使用实际母乳喂养。

早期案例报道中，2010年一项研究报道了5例患儿在生酮饮食治疗期间使用母乳喂养，所有5例患儿在生酮第1个月发作减少90%以上。研究认为，在成功使用生酮饮食治疗癫痫的同时，婴儿可持续使用母乳喂养。

2015年另一项研究中，研究者报道了4例小于2岁的患儿在生酮饮食治疗期间使用母乳喂养，所有患儿以较低生酮比例（2-3:1）在1-6天内实现酮症状态，并在生酮前2个月表现出发作的改善。

2019年一项最新研究报道9例婴幼儿癫痫成功使用生酮饮食治疗，并保持母乳喂养的经验。研究发现，所有9例患儿有效实现并维持酮症状态。尽管1例患儿发作频率没有改变，有3例患儿在第一次随访时实现无发作，4例发作减少一半以上。生酮饮食总体耐受性良好，没有明显的不良反应。

在维也纳医科大学学者的这项最新研究中，使用母乳喂养患儿的生酮比例较低。逐渐引入和修正生酮比例2:1至5:1，以允许保持摄入较多的母乳，同时保持酮症状态。

在生酮期间纳入母乳以实现稳定酮症，同时也保持了母乳喂养的一些健康益处。本研究表明生酮治疗期间纳入挤出母乳并保持母乳喂养的可行性。治疗效果（如发作减少和无发作）与使用标准生酮饮食一致。

使用母乳喂养的患儿的无发作率较高，尽管无显著差异性，可能反映出母乳喂养的流行病学关联性降低了癫痫风险。另外，纳入母乳喂养的患儿的年龄较小并使用较少的抗癫痫药物，可能使得治疗效果较好。

目前，越来越多的研究认为婴幼儿期是启动生酮治疗的理想年龄。生酮年龄越小，效果越好，生酮饮食更容易接受。但母乳喂养潜在附加益处对生酮饮食疗效的影响仍在研究中，尤其是关于发育和认知方面的长期影响。

未来研究需要关注如何优化人类母乳成分的问题，例如使用后奶以允许使用更多的母乳，并提高生酮比例。另外，关于母乳喂养对生长、认知发育以及对肠道菌群的影响仍需进一步的研究。

参考文献

1. Anastasia Dressler 1, Chiara Häfele , et al. The Ketogenic Diet Including Breast Milk for Treatment of Infants with Severe Childhood Epilepsy: Feasibility, Safety, and Effectiveness. Breastfeed Med. 2020 Feb;15(2):72-78.

2. Cole NW, Pfeifer HH, Thiele EA. Initiating and maintaining the ketogenic diet in breastfed infants. ICAN 2010; 2:177–180.

3. Fenton C, Randall R, Groveman SA, et al. Use of expressed breast milk with the ketogenic diet. ICAN 2015;7:342–346.

4. Le Pichon JB, Thompson L, Gustafson M, et al. Initiating the ketogenic diet in infants with treatment refractory epilepsy while maintaining a breast milk diet. Seizure 2019;69:41–43.

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